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一道红色警戒线，把五米长队拦在候诊区外。
“咔哒。”诊室的门刚露出一条缝，十几道目光同时朝里探去。“外面等，外面等！”护士抓着手边的小蜜蜂喊道。离门诊开始，还有半小时。
在国内多数三甲医院，矛盾常常在诊室内外上演：专家号几秒被抢空，医生一天被塞进上百位病人，人均就诊不足5分钟。
但上海交通大学医学院附属仁济医院的胸外科主任赵晓菁发现，问题的根源不是号少，是“错配”。涌向他的患者里，真正需要他出手的不到五分之一。轻症挤占通道，疑难重症被挡在外面。
于是他建了一道“门”：不拼手速，不认关系，由病情说了算。
但守住这道门，远比想象中难。
仁济医院东院的特需诊区
01
7月最后一个周三早晨，赵晓菁戴上眼镜，打开面前三块电脑屏幕，“开始吧。”
不到一小时，诊室的门被闯入两次。
一位中年男子语气急切，“怎么约核磁共振？”
“这是流程问题，不是技术问题。”赵晓菁摆了摆手，“请去护士台。”
门没关紧，一名女孩藏在其他病人身后，小心翼翼地问：“能帮我看看吗？实在心急。”
“回去预约，我们会审核。”赵晓菁沉下声音，“外面还有患者等着。”
女孩在门口站了半分钟，直到助理医生拍了拍她的肩膀才离开。
这早已是赵晓菁坐诊时的常态，但曾经，他还不会“拒绝”病人。
7年前，他从早8点坐到晚8点，一天看一百二三十个人，几乎不挪位置，每个人只分到两三分钟。有病人抱怨，“专家只会说三句话：开刀，不开刀，下一个。”
他还是不忍心加了号。一位80岁的老太太告诉他，家里七口人用7台设备抢号，10秒就没了。有人站七八个小时，只为递一张问诊的纸条。
他觉得不对劲，也没想过改变。直到那年4月，一对夫妇冲进门诊。
丈夫推着坐轮椅的妻子，资料没带齐。赵晓菁让他们下午3点半在门口等，他抽空加进来。结果3点刚过，丈夫等不住了，想插队先进。护士没拦住，赵晓菁出来制止，两人争执起来。
有人报了警。当天下午他去了派出所。
第二天，他照常做了15台手术。但羞辱感没有消散：“我是规则的制定者，又成了破坏规则的人。” 冷静下来后，他有了疑问：“这么多病人，到底谁才真正需要进来？” 2019年10月，他叫来年轻医生做了一次调研。他们发现，号源散落在六七个线上平台。
一些平台上的号被“黄牛”盯上，300元的号能炒到1500元，甚至2500元。而真正走进他门诊的120个病人里，只有大约20人需要进一步诊疗，剩下的多数是轻症或只需随访。
“恰恰是那些轻症病人能抢到号，”赵晓菁说，“他们看完还会继续抢别的专家。”长期下来，这些人成了抢号的老手，真正急需问诊的危重和疑难病人反而等不起，不得不退而求其次。
他决定建一道“精准预约”的机制。
传统的挂号方式拼的是手速，一般只需要患者姓名、身份证等信息。
但精准预约不同。患者拿到网上的虚拟号后，需要在12小时内提交CT影像、检查报告等病史资料，由团队先过一遍。
能不能通过审核，凭的是“病情”：通过的病人拿到线下号源，到专家门诊进一步诊断；没通过的人，团队会线上回复，建议随访观察、在当地治疗或去普通门诊。
“审核的目的不是拒绝，是分流。”赵晓菁说。
早上开诊，赵晓菁准时打开面前的三块屏幕。
02
但疑问渐渐响起。
临近中午，候诊区不时有低声议论。一家三口开了四五个小时的车到上海，他们还没通过审核，想来现场碰碰运气，“听主任一句定夺的话。”
一位60岁的老人坐在门诊大厅迟迟没走，想要加号。孩子还在国外，她自己赶过来，分不清互联网门诊和精准预约的区别。
护士沈静清了清嗓，重复道：“赵主任不加号，真不加。”
沈静指着桌上的贴士解释：得点进医院线上的挂号平台，医生那一栏就有“精准预约”的入口。病史资料上传后，审核最长72小时。
打破轻症患者的观念并不容易。
2019年底，赵晓菁把散布在多个平台的120个专家号回收了90个，集中放到精准预约的挂号入口。
第一个月，患者不熟悉流程，又被筛选掉不少，门诊量掉到40个。一群没过审核的人把护士台围起来，都要加进去看病。有人质问：“凭什么不让我看病？”
平台的负责人们来找他，询问有没有可能加号，门诊办主任也找过来说：“老赵，要不要这么狠呀。”
赵晓菁没理这些声音。他意识到，这件事本不该由一家医院、一个专家来扛。
理想的分级诊疗原是另一番图景：轻症患者在基层首诊，有需要再向上转诊，疑难重症才汇聚到三甲医院的专家诊室。但现实中，转诊的链条存在断点。
复旦大学经济学院教授封进长期关注分级诊疗的落地情况。她见到，一些国家的转诊尤为严格。英国立法实行社区首诊，非急诊患者无法直接去公立医院；在日本，患者需要拿着下级医院的介绍信才能层层上转。“代价是看病更慢、更难。”
国内部分城市曾尝试过强制转诊，但不久后取消了。“很多人还是不信任基层医院的医疗质量。”封进在调研中发现，即便医保报销已向基层倾斜，社区医院报90%，三甲报70%，这个差距不足以改变多数患者的选择。
“在一些地方，基层医院的技术和能力也确实存在不足。”封进反复遇到这样的患者：他们患有慢病，需要长期管理，却宁愿跟三甲医院的固定医生建立联系，每次挂号都挂同一个人。“相当于把三级医院的专家当成了家庭医生。”封进说。尽管这种持续的医患关系有助于减少重复检查、节约费用，但原本由基层承担的随访角色，全都落在了三甲专家的头上。
错位背后，常常是患者心理的需要。
一位女白领圈出CT影像上的小点，“密密麻麻的啊，AI说有23个病灶！”
赵晓菁解释过，这些肺结节密度太低、尺寸太小，建议每年在当地复查。体检普及后，影像技术变高清，很多人被报告上的“结节”吓到了。临床经验里，绝大部分小于5mm的微小结节是良性的。
“就这么回去了？”女白领还是不放心。数日里，她反复搜索社交平台，短视频说得她越发着急。她也不敢相信当地二级与基层医院的医生水平。
离开时，她不停嘟囔道：“还得再看看。”
赵晓菁查看影像资料与分析。
团队一起看电脑上的动态ct。
03
“下一个！”门里传出喊声。方芳走进诊室时，眼圈还泛着红，手里捏了一团皱巴巴的纸巾。
她的父亲跟在后面，支支吾吾开不了口。方芳替他说：“当地医生说我爸癌细胞可能转移，不敢治，得转诊。”
赵晓菁看着影像报告，“先药物治疗，看效果。如果主要病灶缩小了，高度怀疑不是转移。”
方芳起初没抱希望能看到赵晓菁这样的专家。她上过三四个平台，搜索近十个专家，半个月内的号一个没抢到，这才决定试试精准预约。上传资料后等了两天，没有声响。
这天凌晨她睡不着，点开手机，系统突然跳出审核通过。她赶紧买了最早一班飞机，两小时前落地，现场的挂号费都来不及交，她叫了“跑腿”帮忙。
“还以为眼花了！”方芳回忆，“医生是零点签的字。”
晚11点后，是赵晓菁惯常审核的时间。那时他才查完房回家，会打开后台，把一个个患者的CT图像投在三折叠的手机屏幕上查看。
审核最早只有他一人。2020年初，赵晓菁统计了门诊数据，提供给医院信息科：实施精准预约后，真正需要收治的病人数量没有减少，门诊的收治率反而从不到15%涨到了40%、50%。每个病人的平均就诊时间提高到10分钟。
当年12月，经过多轮试点测试后，仁济医院正式开通了专家门诊的精准预约通道。
申请开始不分时间地涌来，从每月五六百份涨到近五千份。他一个人忙不过来了，审核由科室二十多个医生轮流值班。
赵晓菁想过，能不能让AI完成一部分工作？ 但肺部疾病的诊断，是个复杂过程，不能只看一个截面，看的是动态变化。每个存疑局部，得跟历史同个位置反复比对，靠着人的审慎与经验。
国内多数医院也没有医师助理的岗位，琐碎的流程性工作得由医生自己承担。时间的付出，成了一笔难以计算的账。
主治医生林海平在科室会的间隙打着字。连续三周，他的充电线始终连着手机。“上上个礼拜天，台风一下子刮来30个病例，”他笑了一下，“台风停了呀，怎么还这么多？”
每审一份申请，如果资料齐全，理论上5分钟就能完成。但有人传的是手机翻拍的模糊照片，有人只传了文字报告、缺了影像。好几个晚上，他等了48小时，患者的资料才终于齐全。
副主任医师孙志勇因此收到过投诉，说他“没有医德”。那两天，他的手术从早上排到深夜，没来得及进系统看一眼。
审核最早没有专项预算，也拉不到经费。赵晓菁算过，精准预约之后，门诊每个月的奖金少了一两万元。他用自己的收入给轮班的医生发补贴。今年以来，院方给每个审核号源加了25元费用，“一个月能攒下一万多元，来支持团队部分运转。”
下午两点半，放凉的盒饭还没动。
04
“谁审的？”午后，赵晓菁盯着屏幕上的一份病历资料，“没必要过吧。”
助理医生连忙摆手：“不是我。”
对面的患者拍了拍胸脯，打趣道：“没过不死心，过了又担心，可吓死我了。”
赵晓菁很快变得严肃，把病例截图发在审核团队群聊里，又问了一遍：“谁审的？”
有时候，门槛也会卡不准：有轻症患者被放进来，也有没过审核的人去别处开了刀。
赵濛就是后者。
年前，她在系统里提交了申请。左肺上叶有一个0.7厘米×0.3厘米的结节，密度不高，边缘模糊。审核结果很快回来：随访观察，半年后复查。
赵濛心里不踏实。她又挂了一次精准预约，再次被退回。她决定去另一家三甲医院看看，那里的医生告诉她：“要做手术，不过可以等两三个月。”
家里人劝她，手术有风险。她很矛盾，“我是个急性子，不做掉，怎么也睡不着。”
一个深夜，她想起医生说这病是“定时炸弹”，立刻把手术定在三天后。术中病理报告显示：早期粘液腺肺癌。在临床上，这类病变通常进展缓慢。
事后她找过审核团队的医生：“你们是不是太保守了？”
团队复盘过赵濛的病例，赵晓菁也刷到过许多类似的质疑。
“同样的疾病出现在不同人身上，什么时候干预，什么时候等待，没有绝对的对错。”赵晓菁说。再精准的判断，逃不过医学的不确定性。他权衡过，标准太松，会放进来太多可以观察的病人，有过度诊疗的风险；太严，又可能漏掉真正危险的人。边界上的那些病例，最难判断。
每年农历年底，科室会留出一天，全体医生坐在一起，把这一年影像诊断和病理不符的案例翻出来，一张张投在屏幕上，谁签的字、标准是什么、审核有哪些问题，全部过一遍。
团队划了一条底线：争取让“不该手术却被放行”和“该手术却被漏掉”这两类失误的总数降到最低。“即便偶尔被漏掉，从我们的经验以及全球的诊疗指南来看，依旧可以安全随访。很多时候，手术的并发症与后遗症风险，要远远大于观察。”
但不同医生的判断，往往存在差别。恢复后的赵濛没有责怪团队。她后来问过三四位专家，有人支持随访，也有人反对，说继续观察只会耽误病情，与其让焦虑影响正常生活，不如尽快微创解决。
新的问题随之浮现：当医生手握“放行”或“退回”的权力，谁来监督、谁来划定边界？
刚听说精准预约的做法时，封进有所担忧：“医生认为是小病，让患者去基层，万一出现纠纷怎么办？”她强调，“不一定是误诊，但患者很容易投诉。这时已经不止医学问题，还涉及医患间的矛盾。”
在封进看来，“单家医院、单个医生做精准预约，承担的风险很大。还是要有更多人加入，有配套的制度兜底。”
办公室放着病人与朋友送他的礼物。
05
这不仅仅是封进一个人的期待。
2024年底，仁济医院逐渐将精准预约的挂号模式推至全院26个临床科室，九十余位临床专家。 医院的许多专家愿意试一试，将10%左右的号源放到精准预约入口，剩下约90%的号源延续传统预约方式。但真正把全部号源交给精准预约的，依旧只有赵晓菁一个人。
诊疗工作中，每个专家的想法不一样，有的专家希望多接触一些初诊病人，推进精准预约的意愿没那么强。内科与外科的差异也很明显：外科要判断是否手术，筛选边界相对清晰；内科慢病多、长期开药多，精准预约很难设立明确的标准。
更多政策也在推着模式的延展。今年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，明确提出“三级医院要聚焦急危重症和疑难复杂疾病，逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊”。
真正落地却有着现实的困境。
上海一家三甲医院进行了类似的挂号探索，外科医生刘丰没有加入。“病人的体量太大了。”他说，医院的普通门诊量每天是60到80，专家门诊往往翻倍，没有超过十个人的审核团队支撑，“很难有精力在网上选来选去。”
他说，目前医院对门诊的考核，一般只按照病人数量，在手术考评上，才会体现出对于“难”的激励，两者是分开进行的。在门诊提前筛选，无法预判之后手术的情形，“性价比很低”。
另一家三甲医院的管理人员夏丹曾邀请赵晓菁合作。她算了另一笔账：尽管实行精准预约后，门诊的收治率会提高，复杂手术的数量增加，这在医院“医疗服务能力”考核中是加分项。
“但与此同时，疑难杂症的比例上升。”夏丹说，这意味着患者的平均住院天数长，手术并发症多，患者满意度可能变低，每一项都在减分。“复杂手术使用的耗材价格高，还可能涉及医保费用的超支。”
愿意冒险的人依旧是少数。
赵晓菁因此受过质疑。有人拿着全市数据找他：“同样级别的手术里，别人简单手术和复杂手术的比例是2比1，你怎么是1比3？改一改。”
这一次他没想变。
12年前，43岁的他刚来到仁济医院。那是他第一次成为科主任，想创造一个科室，“不是互相争斗卷数量，是真正一个团队，从疾病的角度考量”。
如今，赵晓菁偶尔会怀疑，“等我退休了，精准预约还能不能继续留下去？”
临近八点，门诊刚刚结束。
06
更多时候，这道门筛选了一些人，却没有筛掉他们的信任。
“第三次，约上哩！”70岁的上海爷叔晃了晃手里的文件夹。5年里，他两次预约都没有通过审核，这一次提示随访久了要线下确认。“第一回影像不清晰，上次又让我随访。这次拍了片想让他看看。”
“伐要紧的。”赵晓菁一帧帧放大影像，随口问道：“在家里种点啥呀？”
“种玉米呢！”爷叔的眼神亮了，“还养了鸡，送给女儿吃。”
一位30岁的贵州厨师小伙，一进来问：“这次是不是很严重？之前挂了号一直没过。“不严重。”赵晓菁解释，但按目前情况需要做个微创手术。
“手术会不会花很多钱？”小伙又问。“不是破产，是破财。”赵晓菁顿了顿，说道：“做个约定，30年后再来给我烧顿饭。”
小伙咧开嘴。走出诊室时，外面等待的患者愣了，“在门口就能听到笑声，真不容易。”
这些时刻，赵晓菁总坚信，做这件事，“影响十个人、二十个人也可以。”
院方依旧对精准预约的未来抱着希望。
一位医院的行政人员见到，很多医生、专家的迟疑常常源自一种未知，“害怕做第一个吃螃蟹的人”。如果更多的患者能够接受分流，了解到分级诊疗的必要性，相关部门能有鼓励三甲医院创新转诊模式的信号，身边更多人愿意加入到尝试的队伍里。
封进与夏丹都在配套体系的建设中摸索。
近年来，封进在研究医疗联合体的建设。所谓医疗联合体，就是由三级医院牵头，联合二级医院和社区卫生服务中心形成一个整体，引导患者在内部层层上转。
她看到了成效，也发现一些缺口：许多医联体只是让下级医院挂了一张三级医院的牌子，医院之间没有统一的财务制度，缺少医保转移支付的配合，患者很难真正形成一条顺畅的转诊通道。“最后会变成三级医院都把病人吸走了。”
夏丹选择了一条更日常的路。她邀请更多专家下沉到二线城市，不光是定期坐诊，也对当地医生的技术、诊疗规范进行培训。她发现，当基层医生的诊断水平越来越接近三级医院时，患者留在当地就医的意愿明显提升。
夜晚10点，门诊大楼的灯光暗了。
方芳和父亲正在上海落脚等待检查，进一步确定是不是癌症。
离开医院时，方芳拉着父亲的袖子有些晃神。十天以来，老人第一次变得轻快，他踏着碎步，宽慰身边的女儿，“没问题，没问题。”
赵晓菁开车回家，他的一天没有结束。后座的背包里塞着平板、笔记本电脑，还有两张流量卡，存放着一百多个G的影像资料。
近十点，赵晓菁离开医院准备下班。
（文中沈静、夏丹、刘丰以及患者为化名）
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